期刊导读 | 临床麻醉核心危机管理与疑难病例探讨 (PBLD) ...

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李娟 曲歌 记录整理
临床麻醉核心危机管理与疑难病例探讨 (PBLD)
! C  l- z0 H( g8 p2 L9 y# o9 X  G+ U记美国麻醉执业委员会认证麻醉医师群经典实战案例
. q* `8 X0 Y: g0 F6 q9 D8 L摘要
围术期麻醉管理中，困难气道、灾难性出血、手术室外麻醉及罕见药理危象均可导致严重并发症甚至死亡。本文基于多例真实临床情境，系统总结气道危机处理、出血性休克中的气道策略、GI麻醉误吸风险防控及类癌危象的围术期处理，并结合所提供文献进行循证讨论，旨在提升麻醉医生在复杂环境下的危机资源管理能力。
Case1
极度困难气道中纤支镜可视但导管无法推进的处理策略
01
( H. f+ @% G' G: {5 WBackground
清醒纤维支气管镜插管（awake fiberoptic intubation, AFOI） 长期被视为预计困难气道管理的重要策略，但在临床实践中仍可能出现导管无法沿镜体推进等失败情况，造成气道失控 风险。
, T+ e% O7 U. D2 h
7 d1 ]  @+ R0 h! M2 z
/ K. C( e% m( i' C" J5 ^02
0 I. L: y0 V7 Z$ S/ t' `Case presentation
8 L' |/ B: R# Q: K一名BMI 60患者，伴颈后及后枕部弥漫性感染，颈部活动受限，张口受限且存在饱胃风险。计划清醒纤支镜插管。使用视频纤支镜后虽能清晰识别声门及气管，但反复尝试均无法将气管导管顺利送入气管。
& P. f& ^1 y$ E- k$ ^# _

. Y. ?6 S0 p! B5 _03
% Y' o1 Y. B4 }Anesthetic management
; e! K1 Z' [1 K, m麻醉团队识别失败原因为：纤支镜柔软导致轴向支撑不足及导管与声门结构撞击。采取策略包括：
• 更换外径更大的纤支镜以增强支撑
; U0 E) v4 B& t& v: m7 Y& |! z3 Z• 使用口咽通气道固定镜体路径
• 助手实施jaw thrust改善气道开放
- {! ?3 g3 Y% M+ _: N% R$ Z• 尝试LMA引导纤支镜插管
• 预备外科气道作为救援方案


04
# J  g# @. d( g6 w  i, e! ~Outcome
最终通过辅助装置与调整导管推进策略成功建立气道，未出现低氧或气道丢失。


0 `" P6 z8 b% y. c# A" c05
Discussion
3 w( [. J  Q2 k  D( }AFOI虽被认为是困难气道管理的金标准，但其失败率并非可忽略。回顾性研究显示AFOI失败率约为3.5%，主要原因包括导管无法通过声门、患者不耐受及气道出血等因素【1】。本病例中出现的“镜过而管不过”现象，亦为AFOI典型失败机制之一。
导管推进困难的核心机制在于导管外径明显大于纤支镜，推进过程中容易发生声门撞击和组织嵌顿。相关研究指出，在纤支镜引导插管时，导管推进速度及推进方式均会影响气道损伤和成功率，缓慢推进可减少组织创伤并改善操作成功率【2】。此外，既往病例报道亦显示，即使成功进入气管，导管仍可能无法推进，需要放弃操作并考虑替代气道策略【3】。
' _- G- ~* h% T( |% cASA困难气道指南强调：困难气道管理应采取多方案准备，限制反复尝试次数，并及时转入替代策略，包括清醒技术、声门上气道辅助及外科气道准备【4】。本病例的处理符合指南核心原则，即在识别失败后迅速转换策略并维持氧 合。
因此，本病例提示：
1）AFOI并非绝对成功技术
2）导管推进失败是关键风险点
3）困难气道管理核心在于策略切换而非单一技术
4）预先准备rescue airway至关重要

2 l% n7 @7 Y# N; e0 h( a
* A6 ^/ h+ h. I6 W- {9 w% aCase 2
灾难性出血情境中的气道建立与危机资源管理
' N+ H2 C# o* K1 e( x7 Y01
Background
7 }, x; k7 Y9 r) y4 D/ H) @围术期大出血可迅速导致气道污染、视野丧失及窒息，是麻醉相关死亡的重要原因之一。

" L/ e8 u# P' Y# ~, b. k) z
02
% X8 q0 T) g4 ^" E, i% l$ SCase presentation
3 _/ `3 g% |  D/ ^扁桃体术后大出血导致气道血液淹没
" ]9 ^- d1 w) z+ a

03
0 O( n7 E' f. c  mAnesthetic management
关键措施包括：
• 双吸引系统清除血液
: Z  z4 d) h  p% r7 ]% l• 气泡定位声门进行盲性插管
& e4 p) K) R* b5 i4 {• RSI建立气道
2 @5 Z. j; v, M/ B: V; I6 [6 d+ X• MDT协作快速止血
• 启动 massive hemorrhage protocol

, \7 q3 |  I1 B( z
- n0 Z# F/ y" F5 X04
4 }+ u' H+ n; v* M' G" l9 qOutcome
通过快速气道建立与止血协作，患者避免窒息与循环崩溃。
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6 c; X* J/ W3 t) R8 n05
Discussion
大出血相关气道管理的核心挑战在于可视化丧失。研究指出，大量气道出血是气道相关死亡的重要原因，传统喉镜和纤支镜均可能因血液遮挡而失败【5】。因此需采用替代策略，包括声门上气道辅助、盲插管及紧急外科气道等。
+ p# {4 G) u, V' k' w; U围术期massive hemoptysis处理强调快速气道控制、肺隔离及多学科协作，其死亡率可超过50%，提示其严重性【6】。选择性主支气管插管或支气管阻塞器可有效防止对侧肺污染，是关键救命措施【7】。
4 n2 m( W3 v1 w/ F& {' |8 [同时，大出血管理不仅是气道问题，更涉及系统性危机管理。APSF指出，出血是手术室死亡主要原因之一，结构化 “Code Hemorrhage”响应可显著改善沟通与决策效率【7】。此外，侵入性操作如气管切开术中亦可能出现大出血，需要快速压迫与转外科处理【8】。
+ K' L+ W6 c& m. ]本病例体现以下核心原则：
/ O- |! E  u8 t; }5 u1）气道污染情境下应接受“非可视化插管”现实
2）双吸引+气泡追踪是有效策略
& ?6 P& X" F1 E! N. `3）早期MDT协作决定预后
; P! ^' F  a; b2 W+ R, ^& m) H0 q* _4）结构化hemorrhage protocol可降低死亡率
6 J) n- ?4 Y' }9 n" [
' d8 f0 }- U' Z/ p9 Y, m' }# s
Case 3
. W1 a. O: @4 P5 ^: `, _/ KGI麻醉中饱胃与GLP-1相关误吸风险
) o4 x! m7 V$ q4 M01
' ^  k9 v% [- O! p0 xBackground
, F! E) A% ^" o; v: Y+ z  K+ WGLP-1受体激动剂的广泛使用使围术期胃排空延迟问题日益突出。
% S5 K1 q3 B8 d% s/ {9 R
' n* W; k8 H3 y- ~3 p
- C5 a: Q2 o; y/ |* o' B% o9 D02
Case presentation
9 F. v# l7 K6 g, E两情景：
, z8 N4 E, n5 b• 胃肠动力障碍患者NPO 48h仍大量胃液
• 肠镜过程中胆汁性误吸并低氧
- o- p0 T, N" \, ~- g, C
: ~6 M, ~9 F9 S; p; \
03
1 B3 _8 O, J; T1 {. r, x) HAnesthetic management
/ m/ Y. G$ Q6 _0 P+ `! j• 清醒插管建立气道
! R/ a& a  B- w; \( P• Trendelenburg体位+吸引
• 琥珀胆碱解除喉痉挛
• 胃超声评估胃内容物
: Y, ^; [2 r+ K
5 V5 ?7 q( f3 i7 `" g. E4 c
04
Outcome
及时处理避免严重吸入性肺炎。


) v, }' N/ W$ q( B/ ~& G05
( t" A3 ~1 d' c# r2 f% cDiscussion
8 D  S" ?5 u. n) `' u, l3 XGLP-1激动剂可显著延迟胃排空，其机制为胃运动抑制及幽门张力改变，从而增加麻醉误吸风险【9】。即使遵循禁食指南，仍可能存在胃内固体残留，导致误吸事件发生【10】。
共识指南指出，围术期应对GLP-1患者进行风险评估并采取误吸缓解策略，包括气道保护及个体化麻醉计划【11】。同时，病例系列报告显示，GLP-1使用者在麻醉时可出现固体胃内容物残留，是误吸的重要危险因素【10】。然而，大型队列研究发现，GLP-1使用与术后吸入性肺炎并无显著相关性，提示风险可能存在异质性【12】。因此临床管理需基于个体风险评估而非一刀切停药。
胃超声被认为是评估胃内容物的客观工具，可辅助决定是否实施RSI或清醒插管【9】。本病例中清醒插管策略有效避免了误吸。
- A5 L0 G/ B2 p- \& X( J核心启示：
$ @3 D5 F$ d5 m8 s; N- T" i/ Y1）禁食不等于空胃
1 z. X! t6 h- N: _$ S, x) D1 v2）GLP-1时代GI麻醉风险显著变化
3）胃超声是关键风险评估工具
4）气道保护优先于程序推进

' |2 m  ~. Z, R! R+ q
: J: |) V+ O  J# xCase 4
0 d) W8 R/ Y" x' M$ m! N; Y) I支气管活检诱发类癌危象
' C$ X& O# j: c6 w01
Background
% ^' X& U8 S0 [, H7 A1 _类癌危象为神经内分泌肿瘤围术期潜在致命并发症。


" |5 Z/ z# |, y. C6 j3 v02
4 N2 X" p7 E: K, {- x5 LCase presentation
8 B1 t9 t" ?6 R) ?$ N支气管肿瘤活检过程中患者突发潮红、低血压及支气管痉挛，诊断为类癌危象。


03
# a; E1 e7 j$ D# E4 IAnesthetic management
• 即刻Octreotide静推并持续泵入
• 血管活性药支持
( u0 ^$ e. B( W- r( h  I# L, \• 糖皮质激素辅助
• 术前准备Octreotide
3 H( i' [- A8 b

( S+ u- e, @. |1 Z04
Outcome
8 X0 G0 M) ~# ^. h危象得到控制，患者恢复稳定。


3 j7 v* a/ K, ^' O05
  M2 F. A- Z* q" Q# EDiscussion
类癌危象由肿瘤释放血管活性物质引起，可表现为血流动力学不稳定和支气管痉挛，是围术期严重并发症【13】。系统评价显示，其发生率可达约20%，并与术后并发症增加相关【14】。
7 H5 K) u) ~9 |* h传统观点认为Octreotide可预防危象，但前瞻性研究及荟萃分析均提示其预防效果存在争议，常规预防并未显著降低危象发生率【13】【14】。然而，一旦危象发生，Octreotide仍被认为是主要治疗手段。
类癌肿瘤可分泌多种生物活性物质，包括血清素、组胺及激肽等，这些介质可导致剧烈血流动力学变化并对常规升压药反应差【15】。因此，麻醉医生需在术前识别风险并做好药 物准备。
- D. \2 B! l, _* C4 `6 R本病例强调：
1）活检操作即可诱发危象
2）Octreotide仍是救治核心药物
3）常规升压药可能效果有限
1 m1 I& V% J8 E4）对不明肿瘤应保持高度警惕
* M" F8 J# B; X' v; C; y
  m$ K) s5 o$ O: P" G
* \: M# e4 W" ^References：
& m4 `$ E5 f/ l  D& y1 T# C- N



: k8 T- V9 |# ]' D1 H: ^9 }本文出自：CASA Bulletin of Anesthesiology 2026年第一期 授权刊发