期刊导读 | 临床麻醉核心危机管理与疑难病例探讨 (PBLD) ...

习惯就好。

李娟 曲歌 记录整理
; h" G7 P. s) V( j) M临床麻醉核心危机管理与疑难病例探讨 (PBLD)
记美国麻醉执业委员会认证麻醉医师群经典实战案例
, L: y/ u' i) R  o% F9 k) c摘要
围术期麻醉管理中，困难气道、灾难性出血、手术室外麻醉及罕见药理危象均可导致严重并发症甚至死亡。本文基于多例真实临床情境，系统总结气道危机处理、出血性休克中的气道策略、GI麻醉误吸风险防控及类癌危象的围术期处理，并结合所提供文献进行循证讨论，旨在提升麻醉医生在复杂环境下的危机资源管理能力。
Case1
极度困难气道中纤支镜可视但导管无法推进的处理策略
01
: o+ v" u) g3 Q& l# I8 }" ]Background
清醒纤维支气管镜插管（awake fiberoptic intubation, AFOI） 长期被视为预计困难气道管理的重要策略，但在临床实践中仍可能出现导管无法沿镜体推进等失败情况，造成气道失控 风险。
- N; K8 z6 U" U0 z2 Q. P

  Y3 G- u5 A3 _+ i; J! u) b: Y$ b  k02
Case presentation
一名BMI 60患者，伴颈后及后枕部弥漫性感染，颈部活动受限，张口受限且存在饱胃风险。计划清醒纤支镜插管。使用视频纤支镜后虽能清晰识别声门及气管，但反复尝试均无法将气管导管顺利送入气管。

1 C$ s  Q  B2 _5 A9 i; V
1 D; k( x6 J7 Y( }% j03
3 K. q1 C2 J" r5 r" H: b$ ?1 V4 YAnesthetic management
% {9 I6 ?) x& k4 Q# f4 ~麻醉团队识别失败原因为：纤支镜柔软导致轴向支撑不足及导管与声门结构撞击。采取策略包括：
0 C' c) S7 F2 d3 a• 更换外径更大的纤支镜以增强支撑
• 使用口咽通气道固定镜体路径
) Y% U, W+ H( b6 n7 O• 助手实施jaw thrust改善气道开放
• 尝试LMA引导纤支镜插管
• 预备外科气道作为救援方案

6 f: [0 }7 K" [, Z- t9 v$ }! q
0 f3 t1 A3 E5 W# T, Q, l7 M3 Q04
Outcome
/ @4 j% ?. r# B. X! Z$ M- P最终通过辅助装置与调整导管推进策略成功建立气道，未出现低氧或气道丢失。
3 v5 }* C4 c8 B* }

0 V& n6 t% g1 A# @0 K" Q) p1 Z05
" v/ A) x) Q1 m9 U) ?( q3 m+ UDiscussion
AFOI虽被认为是困难气道管理的金标准，但其失败率并非可忽略。回顾性研究显示AFOI失败率约为3.5%，主要原因包括导管无法通过声门、患者不耐受及气道出血等因素【1】。本病例中出现的“镜过而管不过”现象，亦为AFOI典型失败机制之一。
导管推进困难的核心机制在于导管外径明显大于纤支镜，推进过程中容易发生声门撞击和组织嵌顿。相关研究指出，在纤支镜引导插管时，导管推进速度及推进方式均会影响气道损伤和成功率，缓慢推进可减少组织创伤并改善操作成功率【2】。此外，既往病例报道亦显示，即使成功进入气管，导管仍可能无法推进，需要放弃操作并考虑替代气道策略【3】。
: G/ S1 h$ r* d- F: ^6 e$ WASA困难气道指南强调：困难气道管理应采取多方案准备，限制反复尝试次数，并及时转入替代策略，包括清醒技术、声门上气道辅助及外科气道准备【4】。本病例的处理符合指南核心原则，即在识别失败后迅速转换策略并维持氧 合。
' D! q8 O* |. m- Q8 }7 W3 ]. E% ~因此，本病例提示：
* o( o! ^) @$ e% d1）AFOI并非绝对成功技术
2）导管推进失败是关键风险点
3）困难气道管理核心在于策略切换而非单一技术
4）预先准备rescue airway至关重要


Case 2
灾难性出血情境中的气道建立与危机资源管理
& i! j% l1 t! y. f4 Q  w01
Background
; \/ b/ v. v, c" ?5 m围术期大出血可迅速导致气道污染、视野丧失及窒息，是麻醉相关死亡的重要原因之一。
9 j( b/ U8 l5 U( }

" P+ ]* U* \, G# D02
( N1 F; D( J1 Z) M+ Z; s: xCase presentation
* t* y3 R  s' y" d4 [" W( u扁桃体术后大出血导致气道血液淹没
5 K1 G2 g6 N4 K7 J; l

1 D0 j8 a, N! u* E! ?03
Anesthetic management
' c% d- w. H8 {7 l, g9 ]4 V关键措施包括：
• 双吸引系统清除血液
# v6 c, D7 A5 N. Y) C5 c( ~( t4 a• 气泡定位声门进行盲性插管
• RSI建立气道
& Y% O! M, g2 [! R4 |9 k1 a/ \• MDT协作快速止血
• 启动 massive hemorrhage protocol
' Q* U1 J' h& L) g) f

: o: Q0 \3 R7 `- f. n; j- [) Q04
; |, c* i' h- I9 m' OOutcome
6 G4 n6 {1 n8 e7 u* `通过快速气道建立与止血协作，患者避免窒息与循环崩溃。
2 i/ [8 ]  m8 w8 v( V2 L, T" n

- V6 t- f0 ]/ s# F! U' j6 G- @05
3 {9 P. `' o. V0 CDiscussion
大出血相关气道管理的核心挑战在于可视化丧失。研究指出，大量气道出血是气道相关死亡的重要原因，传统喉镜和纤支镜均可能因血液遮挡而失败【5】。因此需采用替代策略，包括声门上气道辅助、盲插管及紧急外科气道等。
. ?5 A% W6 Q8 G围术期massive hemoptysis处理强调快速气道控制、肺隔离及多学科协作，其死亡率可超过50%，提示其严重性【6】。选择性主支气管插管或支气管阻塞器可有效防止对侧肺污染，是关键救命措施【7】。
同时，大出血管理不仅是气道问题，更涉及系统性危机管理。APSF指出，出血是手术室死亡主要原因之一，结构化 “Code Hemorrhage”响应可显著改善沟通与决策效率【7】。此外，侵入性操作如气管切开术中亦可能出现大出血，需要快速压迫与转外科处理【8】。
0 c1 c4 C' R/ K0 U9 J% p" _本病例体现以下核心原则：
' b: N3 \+ @1 i1）气道污染情境下应接受“非可视化插管”现实
0 d  H1 w5 u6 C5 d$ Z2）双吸引+气泡追踪是有效策略
7 j) u3 x! p; x9 j* _' t8 V3）早期MDT协作决定预后
/ E5 t0 t) ]3 h4 O1 ]4）结构化hemorrhage protocol可降低死亡率
, g% S0 ]) }; Z5 @( ?
3 d! N- ?5 G; B4 R
Case 3
6 D/ n* Y4 M; mGI麻醉中饱胃与GLP-1相关误吸风险
1 c8 W1 n) @( ~# ]6 R) m4 n01
2 M" G* ?' J6 \) f$ h. VBackground
# s. C* g1 M4 X3 S# ~GLP-1受体激动剂的广泛使用使围术期胃排空延迟问题日益突出。
, J: a. [- K0 `: _7 y7 j6 ?! q
8 y) R1 c3 w2 {- @3 ?; d8 Q; u) O. d
, b" q( n' ~" c4 f02
Case presentation
3 g6 a/ }8 \+ k% a2 s两情景：
$ x8 T# C, x2 X" B% k% S• 胃肠动力障碍患者NPO 48h仍大量胃液
• 肠镜过程中胆汁性误吸并低氧
- L( h6 T: ]$ c8 ?( ]6 [

03
Anesthetic management
) S7 f  e( C5 L+ y. M. T$ G• 清醒插管建立气道
$ ^* w/ B* ~8 B7 R* q, h• Trendelenburg体位+吸引
" ]" b7 M' A+ k( T0 ]6 f1 }+ F• 琥珀胆碱解除喉痉挛
• 胃超声评估胃内容物


04
Outcome
及时处理避免严重吸入性肺炎。

/ S' h# i/ x1 q# g* }/ b0 a3 A
05
Discussion
; Z/ m9 ]' I$ ^5 k! SGLP-1激动剂可显著延迟胃排空，其机制为胃运动抑制及幽门张力改变，从而增加麻醉误吸风险【9】。即使遵循禁食指南，仍可能存在胃内固体残留，导致误吸事件发生【10】。
共识指南指出，围术期应对GLP-1患者进行风险评估并采取误吸缓解策略，包括气道保护及个体化麻醉计划【11】。同时，病例系列报告显示，GLP-1使用者在麻醉时可出现固体胃内容物残留，是误吸的重要危险因素【10】。然而，大型队列研究发现，GLP-1使用与术后吸入性肺炎并无显著相关性，提示风险可能存在异质性【12】。因此临床管理需基于个体风险评估而非一刀切停药。
胃超声被认为是评估胃内容物的客观工具，可辅助决定是否实施RSI或清醒插管【9】。本病例中清醒插管策略有效避免了误吸。
  O4 t2 q$ t  t3 {核心启示：
1）禁食不等于空胃
" Y; D7 R, q& P& d6 [) j2）GLP-1时代GI麻醉风险显著变化
3）胃超声是关键风险评估工具
4）气道保护优先于程序推进


Case 4
% y3 n* Y" b, J0 c! A; ~9 C" N3 U支气管活检诱发类癌危象
01
" R7 \! A% s! w1 ?Background
$ Y$ w+ i( `" `. L类癌危象为神经内分泌肿瘤围术期潜在致命并发症。


02
Case presentation
支气管肿瘤活检过程中患者突发潮红、低血压及支气管痉挛，诊断为类癌危象。
. D9 j. H6 I! _9 K3 {# m
+ w! J( }$ ~) K% j2 H
03
Anesthetic management
7 @# W9 G; W( n+ D6 r/ a• 即刻Octreotide静推并持续泵入
• 血管活性药支持
8 s  k; b, d# Q0 O% X• 糖皮质激素辅助
• 术前准备Octreotide
" b) J  U2 v4 F. S1 y) H# Q

8 z. q% {% S' _- E5 J04
Outcome
( W, A) U' s) T危象得到控制，患者恢复稳定。


# V2 C( Q4 d# h( B4 F: x/ v05
2 `, e  s+ C& ?* k2 J6 i  nDiscussion
, s/ D+ W$ [, _8 t类癌危象由肿瘤释放血管活性物质引起，可表现为血流动力学不稳定和支气管痉挛，是围术期严重并发症【13】。系统评价显示，其发生率可达约20%，并与术后并发症增加相关【14】。
传统观点认为Octreotide可预防危象，但前瞻性研究及荟萃分析均提示其预防效果存在争议，常规预防并未显著降低危象发生率【13】【14】。然而，一旦危象发生，Octreotide仍被认为是主要治疗手段。
7 j, L& K, H8 O% u/ M) g2 F类癌肿瘤可分泌多种生物活性物质，包括血清素、组胺及激肽等，这些介质可导致剧烈血流动力学变化并对常规升压药反应差【15】。因此，麻醉医生需在术前识别风险并做好药 物准备。
, D; B' a9 P8 _: ^5 v' [: [本病例强调：
) ^1 q) c- c7 b; F* a$ W$ q1）活检操作即可诱发危象
2 s1 [2 J0 Y4 ~) H$ R. X5 p2）Octreotide仍是救治核心药物
2 v- }4 J+ y* e3）常规升压药可能效果有限
4）对不明肿瘤应保持高度警惕
7 d0 o, f" m3 i* r% }

) q9 Z( F$ H  Y3 W+ G0 W2 W4 iReferences：
0 @  X7 |9 C2 i& v) N* O. c/ N
& v& G4 j4 z6 z4 o6 [/ x

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本文出自：CASA Bulletin of Anesthesiology 2026年第一期 授权刊发