EHJ期刊2025年度盘点：缺血性心脏病的TOP10研究

集群智慧张老师

2026 年 2 月 23 日，《 European Heart Journal 》期刊发表了 2025 缺血性心脏病年度盘点，对 TOP10 研究逐一进行了介绍。
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原文链接：
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehag028
降低全球心血管风险
通过一级预防降低心血管风险时，量化风险因素的终身影响至关重要。一项具有里程碑意义的文章[1]评估了五种典型风险因素对终身心血管疾病风险的影响，包括50岁时的高血压、高血脂、体重、糖尿病和吸烟状况。
/ F0 l- W, j4 N$ G& h/ \/ u研究者汇总了来自39个国家2,078,948名参与者的个体层面数据，发现存在五种风险因素的个体中，女性和男性终身心血管疾病风险为24%（95%CI 21–30）和38%（95%CI 30–45）。与没有任何风险因素的参与者相比，拥有全部风险因素的女性无心血管疾病额外寿命减少13.3年（95%CI 11.2–15.7），男性减少10.6年（95%CI 9.2–12.9）；预估的总寿命分别减少14.5年、11.8年。
. S5 p) U6 r5 m% S2 k  c不同风险因素的影响存在地区异质性，尤其是高血压，高血压是全球心血管疾病的首要贡献因素。控制高血压与获得最多的无心血管疾病额外寿命相关。
广泛的地区数据提高了结论的普适性，表明在中年关键十年期间控制一个或多个风险因素（如高血压），可增加无心血管疾病的额外寿命。
  k; ]- V0 c1 s+ z30年心血管结局的影响因素
% [# D5 M& m8 B+ m9 K0 O7 Y2 t/ i在低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）之外，高敏C反应蛋白（hs-CRP）和脂蛋白(a)水平升高对5年和10年心血管风险也有显著预测作用，代表着可通过不同的药物干预进行的治疗路径。女性阻塞性冠心病的患病率低于男性，但长期随访显示，她们发生首次主要不良心血管事件（MACE）的风险与男性相同甚至更高，MACE包括心梗（MI）、卒中、冠状动脉血运重建和心血管死亡。
一项前瞻性队列研究中[2]，纳入了1992-1995年“Women’s Health Study（女性健康研究）”的27,939名基线健康美国女性（平均年龄54.7岁），对hs-CRP、LDL-C和脂蛋白(a)水平进行的单次全面检测，在随后30年的随访中提供了强有力的心血管风险预测。
重要的是，每种生物标志物都为另外两种生物标志物提供了附加的、递进的信息，因此三者组合提供的长期风险预测幅度最大且区分度最好。经协变量调整后，相比三种标志物的最低五分位组，最高五分位组的主要终点MACE的HR分别为：hs-CRP 1.70（95%CI 1.52–1.90），LDL-C 1.36（95%CI 1.23–1.52），脂蛋白(a) 1.33（95%CI 1.21–1.47）。30年心血管风险随hs-CRP和LDL-C水平的五分位数增加而上升，脂蛋白(a)预测的风险主要在最高五分位数时增加。
8 p% |6 c* D) A  {& U0 {这项强有力的长期数据表明，在初始健康的美国女性中，单次全面检测hs-CRP、LDL-C和脂蛋白(a)水平可以预测长期的新发心血管事件。这些数据凸显了心血管传统风险因素之外的其他重要影响因素，可扩展治疗策略，以预防心血管事件。
改善STEMI患者PCI前的早期再灌注
9 |6 w4 T& E  B( IST段抬高型心肌梗死（STEMI）治疗的首要目标是快速重建梗死相关动脉的血流，以减少梗死面积、心律失常和心衰。近期，两项重要的治疗策略被证明可改善STEMI患者在进行血管造影前的冠脉血流。
HELP-PCI试验[3]中，999名中国STEMI患者被随机分为两组：分别在首次医疗接触时或到达导管室时静脉注射普通肝素（100 U/kg）。首次医疗接触组治疗时间显著更早（35分钟 vs. 71分钟），且首次医疗接触时进行治疗可以将直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）前梗死相关动脉再灌注相对改善34.1%（血流分级TIMI 3级：23.6% vs. 17.6%，95%CI 1.06–1.97; P=0.02），但并未对12个月MACE或大出血发生率产生影响。
先前研究表明，接受PPCI的患者早期静脉给予糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（GPIs）和肝素可增强早期再灌注，表现为术前TIMI 3级血流的改善。但PPCI的快速普及、强效P2Y12抑制剂的广泛应用，以及关于GPI会显著增加大出血风险的认知等，使得GPI的使用意愿下降。现行指南仅在PCI期间发生血栓并发症或无复流时推荐GPI。
9 x+ k, n: Z$ YCELEBRATE试验[4]中，2467名STEMI患者在首次医疗接触（大部分在救护车上）时被随机分配接受皮下注射新型GPI药物zalunfiban或安慰剂。所有患者均接受院前普通肝素、阿司匹林和P2Y12抑制剂治疗。与安慰剂相比，zalunfiban可降低30天主要不良事件复合终点（定义为全因死亡、卒中、复发心梗、支架内血栓形成、心衰和更大范围心梗），并显著改善次要终点，即PCI前梗死相关动脉开通率（52% vs. 45%），同时仅增加轻微出血风险。
6 {% y  P9 S) E3 t6 c这些试验揭示了促进PPCI前早期再灌注的两种途径。这些策略能否改善临床结局（尤其是在转运时间较长的情况下），以及广泛应用所需的医疗系统支持，均有待进一步评估。
# U7 z0 F# V6 B* e! t慢性冠脉综合征的抗血小板治疗
长期抗血小板治疗被推荐用于心血管疾病的二级预防，通常使用阿司匹林。
$ d) K  v0 t5 A  b* w4 J+ K) q一项对随机对照试验（RCT）进行的个体水平Meta分析[5]，在慢性冠脉综合征患者中对比了阿司匹林与氯吡格雷，结果引发了广泛关注。该研究纳入28,982名患者，多数曾接受PCI或有心梗史，中位随访2.3年。结果显示：在降低缺血事件方面，氯吡格雷优于阿司匹林，且未增加出血风险。
未来需要进一步研究，进行成本效益分析，及评估全因死亡、癌症等非心血管事件的长期随访。
秋水仙碱用于二级预防的Meta分析
在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）二级预防中，秋水仙碱的治疗效果一直存在争议。
4 t1 g8 z. G* N8 I3 Y6 }  C. G; g秋水仙碱心血管试验协作组早期进行了一项Meta分析，纳入9项RCTs（包括COLCOT试验和两项LoDoCo试验），包含14,949名有心梗或卒中病史的参与者，研究表明，秋水仙碱将MACE风险降低了27%（RR 0.73; 95%CI 0.65–0.81），但死亡率无显著变化。
近期报告了两项大规模RCTs：CLEAR试验，纳入7,062名心梗后患者；CHANCE3试验，纳入8,343名缺血性脑卒中后患者。两项试验显示出不一致的结果，未能证实秋水仙碱在心血管死亡、心梗、卒中或非计划血运重建方面有明确获益。
8 e, P, W2 N# P% e( T3 U# f; g5 \为解决这些治疗不确定性，d'Entremont及其同事对9项RCT（共30,659名患者）进行了Meta分析[6]，比较未用和使用秋水仙碱在ASCVD二级预防中的效果。
分析显示，在常规治疗基础上，与未用秋水仙碱相比，使用秋水仙碱可将心血管死亡、心梗或卒中的复合终点相对风险降低12%（绝对风险降低0.88%），其中心梗相对风险降低16%，但心血管死亡或卒中未见显著降低。秋水仙碱与胃肠道事件住院相对风险增加35%相关，未发现其他安全性信号。
机制研究表明，秋水仙碱通过抑制NLRP3炎症小体，降低IL-1和IL-6水平，并可能促进冠状动脉斑块稳定（在COLCOT试验中观察到）。
总结而言，考虑到多项RCTs未能得到秋水仙碱治疗获益的一致性证据，在ASCVD二级预防中使用秋水仙碱时，临床医生与患者之间应进行共同决策，以权衡其获益与风险。
急性心梗后β-受体阻滞剂的应用
指南推荐急性心梗后使用β-受体阻滞剂，尤其适用于心衰或左心室射血分数（LVEF）＜40%的患者。然而，β-受体阻滞剂对于无临床心衰或LVEF≥40%的患者是否能带来预后获益尚不明确。近期两项试验和两项患者个体水平的Meta分析探讨了这一问题。
* k3 m4 L$ h" Z+ K2 {/ X* gREBOOT-CNIC是一项多中心、开放标签、终点设盲的RCT[7]。该研究纳入了8438名无并发症的心梗患者（出院前LVEF≥40%），包括50.9% STEMI和49.1% 非STEMI患者。心梗后平均3.8±2.6天内，将患者随机分配至接受主治医生选择的β-受体阻滞剂组（85.9%使用比索洛尔）或无β-受体阻滞剂组。
该研究人群接受PCI的比例很高（92.1%），其中88.2%实现了完全血运重建。中位随访3.7年后，两组的主要复合终点（全因死亡、心梗复发或心衰住院）发生率相似（HR 1.04; 95%CI 0.89–1.22; P=0.63）。但数据显示LVEF 41%-49%的患者常规使用β-阻滞剂可能存在更大获益，女性和STEMI患者的结果则不太理想。
# Y) i3 t4 L% g1 I& W: q3 YBETAMI-DANBLOCK研究[8]合并了挪威和丹麦的两项多中心试验结果，纳入5574名急性心梗且LVEF≥40%的患者，随机分配至接受β-受体阻滞剂（94.5%使用长效美托洛尔）或无β-阻滞剂治疗组。住院期间接受血运重建的比例为93.7%。β-受体阻滞剂组包括全因死亡和MACE的主要复合终点发生率更低：HR 0.85; 95%CI 0.75–0.98; P=0.03（MACE包括新发心梗、非计划冠脉血运重建、缺血性卒中、心衰或恶性室性心律失常），该降低主要由于新发心梗的减少。
一项患者个体水平的Meta分析[9]合并了REBOOT、BETAMI、DANBLOCK试验和开放标签随机试验REDUCE-AMI和CAPITAL-RCT的数据，纳入17,801名LVEF ≥50%的患者。中位随访3.6年后，β-受体阻滞剂组与无β-受体阻滞剂组在主要复合终点（全因死亡、心梗或心衰）上无差异（HR 0.97; 95%CI 0.87–1.07; P=0.54）。
另一项Meta分析[10]，纳入了来自BETAMI、REBOOT、DANBLOCK和CAPITAL-RCT试验的1,885名患者。中位随访3.5年后，心梗后LVEF 41%–49%的患者使用β-受体阻滞剂显示出主要复合终点（全因死亡、新发心梗或心衰）获益（HR 0.75; 95%CI 0.58–0.97; P=0.031）。两项Meta分析中β-阻滞剂治疗均未显示有害信号。
/ C5 ?$ N9 q6 S0 j- Q/ N这些数据表明，LVEF≥50%心梗后患者常规使用β-受体阻滞剂并无预后获益，强调了接受综合治疗的患者个体化治疗决策的重要性。
参考文献：
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放开旁边男士的手说：别拍了别拍了