期刊导读 | 临床麻醉核心危机管理与疑难病例探讨 (PBLD) ...

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李娟 曲歌 记录整理
临床麻醉核心危机管理与疑难病例探讨 (PBLD)
记美国麻醉执业委员会认证麻醉医师群经典实战案例
# k2 }3 y4 @5 C, H# [2 q摘要
/ k% a4 Z, a% s0 ~$ H围术期麻醉管理中，困难气道、灾难性出血、手术室外麻醉及罕见药理危象均可导致严重并发症甚至死亡。本文基于多例真实临床情境，系统总结气道危机处理、出血性休克中的气道策略、GI麻醉误吸风险防控及类癌危象的围术期处理，并结合所提供文献进行循证讨论，旨在提升麻醉医生在复杂环境下的危机资源管理能力。
( A8 P- @! o; N& T+ g# q: ~Case1
极度困难气道中纤支镜可视但导管无法推进的处理策略
01
1 x+ r0 ^) \! ^' V& A; B4 ]Background
清醒纤维支气管镜插管（awake fiberoptic intubation, AFOI） 长期被视为预计困难气道管理的重要策略，但在临床实践中仍可能出现导管无法沿镜体推进等失败情况，造成气道失控 风险。
1 C; Z/ G* R1 L
; I7 ?  t2 h" I: R$ e# e) M" a
02
Case presentation
一名BMI 60患者，伴颈后及后枕部弥漫性感染，颈部活动受限，张口受限且存在饱胃风险。计划清醒纤支镜插管。使用视频纤支镜后虽能清晰识别声门及气管，但反复尝试均无法将气管导管顺利送入气管。
+ r9 m9 Z( V/ ?3 {; }1 u3 r3 q6 U* ]. }
( z) T1 Z$ @8 w& D
% R9 v3 B% `9 D' ]1 R/ J03
Anesthetic management
麻醉团队识别失败原因为：纤支镜柔软导致轴向支撑不足及导管与声门结构撞击。采取策略包括：
0 q# K) O5 O/ V, R, z• 更换外径更大的纤支镜以增强支撑
& }( K8 c; d( b• 使用口咽通气道固定镜体路径
• 助手实施jaw thrust改善气道开放
, j! K; G9 r* X! h% k• 尝试LMA引导纤支镜插管
• 预备外科气道作为救援方案
% b; S. P5 u1 L' B8 V
3 S+ U( S6 t( g
' c# E" T0 y3 l3 s' m! @/ _. j04
0 h% |5 _) i/ B% OOutcome
, K: q3 Y  I4 X' s最终通过辅助装置与调整导管推进策略成功建立气道，未出现低氧或气道丢失。

9 [/ D3 X2 b, F& z/ |
05
. [0 t' X% ^2 ^: A% g  bDiscussion
AFOI虽被认为是困难气道管理的金标准，但其失败率并非可忽略。回顾性研究显示AFOI失败率约为3.5%，主要原因包括导管无法通过声门、患者不耐受及气道出血等因素【1】。本病例中出现的“镜过而管不过”现象，亦为AFOI典型失败机制之一。
导管推进困难的核心机制在于导管外径明显大于纤支镜，推进过程中容易发生声门撞击和组织嵌顿。相关研究指出，在纤支镜引导插管时，导管推进速度及推进方式均会影响气道损伤和成功率，缓慢推进可减少组织创伤并改善操作成功率【2】。此外，既往病例报道亦显示，即使成功进入气管，导管仍可能无法推进，需要放弃操作并考虑替代气道策略【3】。
ASA困难气道指南强调：困难气道管理应采取多方案准备，限制反复尝试次数，并及时转入替代策略，包括清醒技术、声门上气道辅助及外科气道准备【4】。本病例的处理符合指南核心原则，即在识别失败后迅速转换策略并维持氧 合。
因此，本病例提示：
1）AFOI并非绝对成功技术
2）导管推进失败是关键风险点
' R; G" c6 F# Q/ t/ L3）困难气道管理核心在于策略切换而非单一技术
0 a/ n% D- U# z5 v4）预先准备rescue airway至关重要

( |+ @, U- ~- e  G* p9 B
Case 2
7 p# ]. n; R' V. N: f灾难性出血情境中的气道建立与危机资源管理
01
1 `! S( I8 ~' ?Background
围术期大出血可迅速导致气道污染、视野丧失及窒息，是麻醉相关死亡的重要原因之一。


4 ~# k0 ?2 z; v% g/ \02
$ H8 }+ [) ?# r+ ^6 g  uCase presentation
% n" f3 [. |) j6 f扁桃体术后大出血导致气道血液淹没
6 g- i9 V3 d4 i

: _' x. F9 W, X03
Anesthetic management
关键措施包括：
, w( m5 O, A+ g$ V1 M+ |+ ~• 双吸引系统清除血液
8 ?. I# L4 G1 {* L0 a/ U  H• 气泡定位声门进行盲性插管
% U2 \$ p  R( Z• RSI建立气道
• MDT协作快速止血
& y# ^! x0 W1 s) F$ T& q• 启动 massive hemorrhage protocol
# a4 M7 F5 Y" S
7 p1 X* ~5 c! E% @- C& ~- x
$ L# R% a2 M% d04
0 o9 B* P% w  c8 h( wOutcome
- Z# Y# y9 k% H9 y! W0 i! K通过快速气道建立与止血协作，患者避免窒息与循环崩溃。
6 E: e4 W2 P; g! a: |
  \$ I. z' q9 V3 S
05
Discussion
大出血相关气道管理的核心挑战在于可视化丧失。研究指出，大量气道出血是气道相关死亡的重要原因，传统喉镜和纤支镜均可能因血液遮挡而失败【5】。因此需采用替代策略，包括声门上气道辅助、盲插管及紧急外科气道等。
$ n! ^# f* P4 A% I2 E0 O围术期massive hemoptysis处理强调快速气道控制、肺隔离及多学科协作，其死亡率可超过50%，提示其严重性【6】。选择性主支气管插管或支气管阻塞器可有效防止对侧肺污染，是关键救命措施【7】。
. y% P5 y! E! ^2 W4 e4 s同时，大出血管理不仅是气道问题，更涉及系统性危机管理。APSF指出，出血是手术室死亡主要原因之一，结构化 “Code Hemorrhage”响应可显著改善沟通与决策效率【7】。此外，侵入性操作如气管切开术中亦可能出现大出血，需要快速压迫与转外科处理【8】。
本病例体现以下核心原则：
1）气道污染情境下应接受“非可视化插管”现实
2）双吸引+气泡追踪是有效策略
, q! {  G; v# e7 r' N9 n' B: k% Q3）早期MDT协作决定预后
4）结构化hemorrhage protocol可降低死亡率


Case 3
+ C) d0 l* U; l! x& tGI麻醉中饱胃与GLP-1相关误吸风险
+ f6 A& s5 Z$ i8 e01
- V  E8 `! n- g4 |- ~5 ]Background
% {8 N* o# h1 j+ ~+ d6 K. iGLP-1受体激动剂的广泛使用使围术期胃排空延迟问题日益突出。


" Q2 V7 U: g9 j" e+ J02
+ R, t" `4 a' O, z9 I9 }Case presentation
$ z' {8 Y( ^; A+ ~两情景：
2 j8 k0 L  M. z! i: T$ n4 m• 胃肠动力障碍患者NPO 48h仍大量胃液
9 `! q& W8 Q+ `0 n3 v& F* \/ o• 肠镜过程中胆汁性误吸并低氧

6 ^" i% O  c7 _# P0 h& H9 m
03
; W7 C  \: i/ r: F8 P7 gAnesthetic management
• 清醒插管建立气道
" x  U' M, w8 _# f. {2 \  L• Trendelenburg体位+吸引
8 ^. J) N6 l9 {! J• 琥珀胆碱解除喉痉挛
• 胃超声评估胃内容物
* E3 x. r, \5 D' {0 J

3 o1 v/ x" \4 C+ O) T; W04
Outcome
6 p; a$ k, o; }/ B( x' w& y4 ~及时处理避免严重吸入性肺炎。

" U! B6 k  L& T9 ^$ x; \. b
05
# l' A6 S8 v8 P8 TDiscussion
GLP-1激动剂可显著延迟胃排空，其机制为胃运动抑制及幽门张力改变，从而增加麻醉误吸风险【9】。即使遵循禁食指南，仍可能存在胃内固体残留，导致误吸事件发生【10】。
共识指南指出，围术期应对GLP-1患者进行风险评估并采取误吸缓解策略，包括气道保护及个体化麻醉计划【11】。同时，病例系列报告显示，GLP-1使用者在麻醉时可出现固体胃内容物残留，是误吸的重要危险因素【10】。然而，大型队列研究发现，GLP-1使用与术后吸入性肺炎并无显著相关性，提示风险可能存在异质性【12】。因此临床管理需基于个体风险评估而非一刀切停药。
胃超声被认为是评估胃内容物的客观工具，可辅助决定是否实施RSI或清醒插管【9】。本病例中清醒插管策略有效避免了误吸。
核心启示：
1）禁食不等于空胃
: ^' ^* U4 \: A; q: p" r9 J2）GLP-1时代GI麻醉风险显著变化
1 o7 G# {: u8 {! R; t5 L! m- d* M3）胃超声是关键风险评估工具
4）气道保护优先于程序推进
) I1 e- }8 `1 G: v+ g5 v+ X

Case 4
8 B7 c' b: I  }' D支气管活检诱发类癌危象
8 B$ N! Y6 M: w9 \; b01
Background
类癌危象为神经内分泌肿瘤围术期潜在致命并发症。
+ u: ?" q4 f3 L2 m$ p1 _4 k8 f" v' i
! ?9 _7 |* y8 ^% l% \$ F
! b6 M. W1 K3 R/ }02
Case presentation
支气管肿瘤活检过程中患者突发潮红、低血压及支气管痉挛，诊断为类癌危象。
) Z& A: C7 M0 H0 e" q8 N
# a: F% j1 J4 a/ q7 U. e& ~
* g. r5 R% [5 L03
, w; t- Y  @# L0 [; a  ]! dAnesthetic management
• 即刻Octreotide静推并持续泵入
• 血管活性药支持
3 L. m  t/ A, v) `+ f7 v4 K• 糖皮质激素辅助
/ @3 f% ?1 [/ ], C; s• 术前准备Octreotide
' V# X" |# [9 ]$ y3 b* X

+ _$ a0 N$ f+ W  T  E1 F5 ~04
! Y$ X: X+ T1 f* X0 k; Y2 S# \# FOutcome
! a7 I' p" @! S% k0 F3 j0 X危象得到控制，患者恢复稳定。
- a$ L0 U& F/ o  u+ Y7 M, d
% B2 [; v5 M0 E/ p9 e
05
6 x/ g9 Y: Y' G# GDiscussion
类癌危象由肿瘤释放血管活性物质引起，可表现为血流动力学不稳定和支气管痉挛，是围术期严重并发症【13】。系统评价显示，其发生率可达约20%，并与术后并发症增加相关【14】。
$ ?6 n; J/ @1 o传统观点认为Octreotide可预防危象，但前瞻性研究及荟萃分析均提示其预防效果存在争议，常规预防并未显著降低危象发生率【13】【14】。然而，一旦危象发生，Octreotide仍被认为是主要治疗手段。
类癌肿瘤可分泌多种生物活性物质，包括血清素、组胺及激肽等，这些介质可导致剧烈血流动力学变化并对常规升压药反应差【15】。因此，麻醉医生需在术前识别风险并做好药 物准备。
本病例强调：
1）活检操作即可诱发危象
% r. `: |1 F  B2）Octreotide仍是救治核心药物
3）常规升压药可能效果有限
4）对不明肿瘤应保持高度警惕
" I; z# z7 G% }5 a

References：
6 B1 C! X  p9 C5 P2 [, l6 J, i
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3 k/ a: p" a$ c) ~

本文出自：CASA Bulletin of Anesthesiology 2026年第一期 授权刊发